各種申請書・届書ダウンロード

各種申請書及び届書は、市町村窓口で受け付けています。不明な点がありましたら、お住まいの市町村または広域連合までお問い合わせください。

資格関係

  1. 障がい認定(認定・撤回)申請書被保険者資格取得(喪失・変更)届出書 [PDFファイル/173KB]
  2. 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル/195KB]
  3. 限度額適用認定申請書 [PDFファイル/138KB]
  4. 特定疾病認定申請書 [PDFファイル/156KB]
  5. 基準収入額適用申請書 [PDFファイル/236KB]
  6. 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/173KB]
  7. <被保険者資格(取得・喪失)証明書/被扶養者該当・障害・特定疾病認定証明書/負担区分等証明書>交付申請書 [PDFファイル/54KB]
  8. 住所地特例適用(変更・終了)届書 [PDFファイル/140KB]
  9. 送付先変更届出書(申請・変更・終了) [PDFファイル/80KB]
  10. 震災用送付先変更届出書(申請・変更・終了) [PDFファイル/264KB]/ 記載例 [PDFファイル/313KB]
  11. 保険料徴収猶予申請書 [PDFファイル/89KB]
  12. 保険料徴収猶予事由消滅申告書 [PDFファイル/81KB]
  13. 保険料減免申請書 [PDFファイル/85KB]
  14. 震災用保険料減免申請書 [PDFファイル/213KB] / 記載例 [PDFファイル/600KB]
  15. 保険料減免事由消滅申告書 [PDFファイル/80KB]
  16. 委任状 [PDFファイル/67KB]
  17. 健康保険被扶養者資格喪失証明書 [PDFファイル/112KB]

給付関係

現金給付

  1. 療養費支給申請書(一般診療・その他) [PDFファイル/16KB]記載例 [PDFファイル/31KB]
  2. 療養費支給申請書(補装具) [PDFファイル/16KB]記載例 [PDFファイル/31KB]
  3. 療養費支給申請書(はり・きゅう) [PDFファイル/138KB]
  4. 療養費支給申請書(はり・きゅう)【受領委任】 [PDFファイル/118KB]
  5. 療養費支給申請書(あんま・マッサージ) [PDFファイル/136KB]
  6. 療養費支給申請書(あんま・マッサージ)【受領委任】 [PDFファイル/111KB]
  7. 同意書(はり・きゅう) [PDFファイル/168KB]
  8. 同意書(あんま・マッサージ) [PDFファイル/182KB]
  9. 施術報告書 [PDFファイル/68KB]
  10. 往療料内訳書 [PDFファイル/59KB]
  11. 療養費支給申請総括票(I) [PDFファイル/50KB]
  12. 療養費支給申請総括票(II) [PDFファイル/50KB]
  13. 移送費支給申請書 [PDFファイル/104KB]記載例 [PDFファイル/280KB]
  14. 食事療養差額支給申請書 [PDFファイル/104KB]記載例 [PDFファイル/256KB]
  15. 生活療養差額支給申請書 [PDFファイル/108KB]記載例 [PDFファイル/260KB]
  16. 特別療養費支給申請書 [PDFファイル/16KB]
  17. 高額療養費支給申請書 [PDFファイル/321KB]記載例 [PDFファイル/336KB]
  18. 高額療養費(外来年間合算)支給申請書 [PDFファイル/363KB]記載例 [PDFファイル/407KB]
  19. 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル/407KB]記載例 [PDFファイル/236KB]
  20. 葬祭費支給申請書 [PDFファイル/391KB]記載例 [PDFファイル/432KB]
  21. 震災用一部負担金免除申請書 [PDFファイル/22KB]
  22. 震災用一部負担金等還付申請書 [PDFファイル/18KB]記載例 [PDFファイル/245KB]

第三者行為求償

  1. 第三者行為等による被害届 [PDFファイル/17KB]
  2. 念書 [PDFファイル/6KB]
  3. 誓約書 [PDFファイル/8KB]
  4. 事故発生状況報告書 [PDFファイル/9KB]
  5. 任意保険加入状況報告書 [PDFファイル/15KB]
  6. 損害賠償返済誓約書 [PDFファイル/6KB]
  7. 人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル/15KB]
  8. 念書(交通事故以外) [PDFファイル/11KB]
  9. 誓約書(交通事故以外) [PDFファイル/11KB]
  10. 負傷原因報告書(交通事故以外) [PDFファイル/17KB]

診療報酬明細書等開示請求

  1. 診療報酬明細書等開示請求書(本人用) [PDFファイル/320KB]
  2. 診療報酬明細書等開示請求書(遺族用) [PDFファイル/337KB]
  3. 開示の実施方法等申出書 [PDFファイル/11KB]

その他

  1. 一部負担金減免及び徴収猶予申請書 [PDFファイル/11KB]
  2. 有床義歯再作製承認申請書 [PDFファイル/10KB]
  3. 申立・誓約書 [PDFファイル/138KB]
  4. 申立・誓約書(高額介護合算療養費用) [PDFファイル/130KB]

総務関係

  1. 行政文書開示請求書 [PDFファイル/15KB]
  2. 個人情報開示請求書 [PDFファイル/60KB]
  3. 個人情報訂正請求書 [PDFファイル/56KB]
  4. 個人情報利用停止等請求書 [PDFファイル/60KB]